Витамины D и С при COVID-19

Руснак Ф.И., доктор медицинских наук, профессор РНИМУ им Н.И.Пирогова, академик РАЕН

Аннотация.  При отсутствии эффективного лечения COVID -19, эмпирически стали применять различные препараты. У нас и за рубежом, многими медицинскими центрами витамины D и С включены в терапии новой короновирусной инфекции. Противоречивые данные литературы, от приверженцев до полного отрицания применения витаминов D и С при COVID -19, подвигло проанализировать данные литературы и высказать свое мнение по данному вопросу.

Ключевые слова. COVID -19, цитокиновый шторм, витамин D, 25(ОН)D, холекальциферол, иммуные клетки, Витами С, гиповитаминоз

Положительное воздействие на состояние здоровья больного способны оказывать все витамины, а особенно витамины D, А, Е и С. Только витамины не должны применяться, как основной метод лечения. Они всегда используются в комплексной терапии, и должны восполнять существующий недостаток витаминов.  Сниженный уровень витамина D в крови особенно часто встречается у людей старше 50 лет, с гипертонией, ожирением, кардиомиопатией, сахарным диабетом, для которых характерно присутствие хронического воспаления. Эти категории пациентов чаще подвержены более тяжёлой форме коронавирусной инфекции с развитием цитокинового шторма (лавинообразное нарастание концентраций провоспалительных цитокинов). Снижение выраженного хронического воспаления связано с повышением обеспеченности витамином D и другими микронутриентами (цинк, фолаты, витамин B₁, магний, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, миоинозитол, витамин С) [1].

В настоящее время доказано, что большинство органов и систем, в том числе и иммунные клетки, отвечающие за противовирусный ответ, имеют рецепторы к витамину D [2, 3]. Активность иммунных клеток из класса Т-лимфоцитов во многом зависит от уровня активных метаболитов витамина D: они способны как активировать, так и подавлять функцию лимфоцитов в зависимости от потребности организма [3]. У людей с дефицитом витамина D чаще встречаются респираторные инфекции, анемии, гипотония мышц, хрупкость костей. Компенсация недостаточности витамина D имеет важное значение и для активации интерферон-зависимого противовирусного иммунитета, и для профилактики «цитокинового шторма», нормализации свёртывающей системы, и для снижения хронического воспаления при наличии у пациента сопутствующих хронических патологий. Даже переход от тяжёлого дефицита витамина D (25(OH)D <20 нг/мл) к умеренному дефициту 25(OH)D (метаболит витамина  D по которому судят о его обеспеченности организма)  в диапазоне 20–30 нг/мл, в 3 раза снижает риск поступления пациента с пневмонией в реанимацию и в 11 раз — риск перевода на ИВЛ (искусственная вентиляция легких).  [4]

Эффективность витамина D разнится в зависимости от способа его применения: применение однократных больших (болюсных) доз витамина D порядка 200000 МЕ у пациентов с COVID-19 не дают эффекта, или он незначительный [5, 6]. Профессор В.Б. Спиричев всегда был адептом ежедневного приёма витамина D, считал его более физиологичным и безопасным [7, 8].

При респираторно-вирусной инфекции (грипп, COVID-19, RSV-инфекция) рекомендуется принимать профилактические дозы витамина D₃ (1000–2000 МЕ/сут). Дозировки холекальциферола (витамин D) в диапазоне 2000–4000 МЕ/сут дают более выраженное повышение 25(ОН)D₃   в крови пациента и не приводят к отклонениям уровней кальция или паратиреоидного гормона от нормальных значений. [9]

Необходимо также учитывать, что витамин D имеет хронотропный (зависимость от времени суток) эффект: его назначение в вечернее время, после ужина, более эффективно, и меньше случаев повышенного уровня кальция в крови [10]. Собственные данные [3, 11]   и данные литературы показывают снижение частоты респираторно-вирусных инфекций более чем в 3 раза при приёме витамина D и его метаболитов.

Витамин С является водорастворимым витамином. Витамин С обладает  противовирусным, иммуномодулирующим, противовоспалительным и антиоксидантным эффектами [7, 8]. Последние данные свидетельствуют о способности витамина С снижать оксидативный стресс, увеличивать продукцию интерферона, поддерживать противовоспалительное действие глюкокортикоидов (гормон надпочечников, который применяется в лечении COVID-19) [12]. Нормальный уровень витамина С в крови 50 мМ/л.  Норма потребления с пищей, по рекомендации Института питания РАМН и по нормам других стран, 90-100 мг для мужчин и 80 мг для женщин [8]. Швейцарская ассоциация питания рекомендует 200 мг для всего населения, особенно для людей старше 65 лет. При респираторных инфекциях рекомендуют применять по 1000 мг витамина С в день. С появлением COVID -19, в условиях отсутствия методов лечения, стали применять большие дозы витамина С (до 2-24  г в день),  основываясь на предыдущих данных о способности больших доз витамина С при тяжёлых пневмониях и сепсисе снижать продолжительность нахождения на ИВЛ и смертность пациентов. [12]

Применение витамина C эффективно при тяжёлом течении COVID-19. К такому выводу пришла международная группа учёных, проанализировавшая более ста исследований, — выводы были опубликованы в журнале Nutrients. Cоавтором исследования выступил руководитель отделения интенсивной терапии Медицинской школы Восточной Вирджинии, профессор Пол Марик. Врач разработал методику использования витамина C при лечении от COVID-19 наряду с антикоагулянтами. Полу Марику удалось добиться существенного снижения смертности тяжелобольных пациентов с коронавирусом. [13]  

Анализ других литературных данных с привлечением рандомизированных исследований (параллельно исследовали пациентов, не получающих препарат), не всегда подтверждает терапевтическую эффективность витамина С при COVID-19. У больных, получающих большие дозы витамина С, отмечают жидкий стул и образование камней в почках.  Но факт остаётся фактом: 62% тотальной пневмонии при COVID-19 сопровождается дефицитом витамина С [13].

Недостаточность витамина С обычно сопровождается дефицитом и других витаминов. Известно, что активность витамина D, который считают гормоном иммунной системы, зависит от обеспеченности организма витаминами С, В₂, В₆, РР, К [14,15]. Возможно, что витамин С опосредованно влияет на течение инфекции через витамин D. Витамин С помогает убить вирус и уменьшает симптомы инфекции. Это не «лекарство» от COVID. Однако, это может просто спасти вам жизнь, и определенно уменьшит тяжесть инфекции.

Эффективным способом поддержания уровня витаминов D и С у населения разных стран является обогащение этими витаминами и другими нутриентами пищевых продуктов массового потребления, а также приём витаминов в других формах.

Литература

1. Громова О.А., Торшин И.Ю., Малявская С.И., Лапочкина Н.П. О перспективах использования витамина D и других микронутриентов в профилактике и терапии COVID-19 | «РМЖ» №9 от 26.06.2020 с.32-38
2. Громова О.А., Торшин И.Ю., Спиричев В.Б. Полногеномный анализ сайтов связывания рецептора витамина D указывает на широкий спектр потенциальных применений витамина D в терапии. Медицинский совет. 2016;1:12–21.
3. Руснак Ф.И., Цыбышева А.К., Пинелис В.Г., Литвинова Н.Н. Нарушение обмена витамина D и применение его метаболитов при хронических заболеваниях почек у детей. Вопросы медицинской химии, 1992  т.38 № 4  стр.52-57
4. Hurwitz J.L., Jones B.G., Penkert R.R. et al. Low Retinol-Binding Protein and Vitamin D Levels Are Associated with Severe Outcomes in Children Hospitalized with Lower Respiratory Tract Infection and Respiratory Syncytial Virus or Human Metapneumovirus Detection. J Pediatr. 2017;187:323–327. DOI: 10.1016/j.jpeds.2017.04.061.27
5. Covid-19 Treatment  Guidtlines://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/ on 11/2/2021
6. Bergman P., Lindh A.U., Björkhem-Bergman L., Lindh J.D. Vitamin D and RespiratoryTract Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS One. 2013;8(6): e65835. DOI: 10.1371/journal.pone.0065835.
7. Спиричев В.Б. О биологических эффектах витамина D /Педиатрия. — Том 90. — №6. — 2011. — с. 113-120.
8. Спиричев В.Б. Научные и практические аспекты патогенетически обоснованного применения витаминов в профилактических и лечебных целях. Сообщение 1. Недостаток витаминов в рационе современного человека: причины, последствия и пути коррекции. Вопросы питания. 2010; 5: 4-14.
9. Hin H., Tomson J., Newman C. et al. Optimum dose of vitamin D for disease prevention in older people: BEST-D trial of vitamin D in primary care. Osteoporos Int. 2017;28(3):841–851
10. P. Sanchez Chronotherapy of high-dose active vitamin D3: is evening dosing preferable? Pediatr Nephrol , 2004, v19, N7, p.722-723
11. Ф.И. Руснак Витамин D и прогрессирование заболеваний почек. Вестник научно-технического развития Национальная Технологическая Группа www.vntr.ru № 11 (27), 2009 г. www.ntgcom.com УДК 616-03
12. Zhang, J.; Rao, X.; Li, Y.; Zhu, Y.; Liu, F.; Guo, G.; Luo, G.; Meng, Z.; De Backer, D.; Xiang, H.; et al. High-dose vitamin C infusion for the treatment of critically ill COVID-19. Square 2020
13. Holford, P.; Carr, A.; Jovic, T.H.; Ali, S.R.; Whitaker, I.S.; Marik, P.; Smith, D. Vitamin C—An Adjunctive Therapy for Respiratory Infection, Sepsis and COVID-19. Nutrients 2020, 12(12), 3760, https://www.mdpi.com/2072-6643/12/12/3760
14. В.Б.Спиричев. Концепция эффективного применения витаминов /D3 + 12 витаминов/ в профилактике и коррекции основных неинфекционных заболеваний современного человека. Пищевые ингредиенты: сырье и добавки. – 2013 – № 1 –С. 24–32.
15. В.Б.Спиричев Витамины и обогащенные ими продукты в питании и поддержании здоровья современного человека Вопросы диетологии, 2012, т. 2, №3, с. 31–34